Subsidios por enfermedad común concentraron mayoría de recursos del Seguro Familiar de Salud en 2025

Santo Domingo. – El subsidio por enfermedad común fue el más frecuente dentro del Seguro Familiar de Salud (SFS) durante el año 2025, al concentrar el 77% de los subsidios otorgados y el 96% de las certificaciones emitidas, de acuerdo con datos de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril).

El informe “Compendio de supervisión del Seguro Familiar de Salud (SFS) y el Seguro de Riesgos Laborales (SRL)" detalla que, de un total de 606 certificaciones emitidas, 584 correspondieron a enfermedad común, mientras que 16 fueron por maternidad y seis por lactancia, lo que evidencia una marcada predominancia de las licencias médicas por causas generales dentro del sistema.

En términos de subsidios, durante 2025 se otorgaron 513,251 beneficios económicos, de los cuales 397,051 fueron por enfermedad común, lo que representó un 35% del presupuesto total comprometido, equivalente a RD$3,916,894,606, de un monto global ascendente a RD$11,063,828,810.

Maternidad y lactancia demandan alto presupuesto

Aunque el subsidio por maternidad registró una menor cantidad de casos con 46,145 en total, su impacto presupuestario fue significativo, al absorber el 34.3% del monto comprometido, equivalente a RD$3,790,914,132, debido a que este beneficio corresponde al pago de 14 semanas del salario cotizable de la trabajadora afiliada al Régimen Contributivo del SFS durante el período pre y post natal.

Asimismo, el subsidio por lactancia alcanzó los 70,055 casos, con un desembolso de RD$3,356,020,072. Este beneficio está dirigido a trabajadoras con un salario promedio de los últimos seis meses igual o inferior a tres salarios mínimos nacionales, y se otorga por cada hijo nacido vivo durante un período de 12 meses.

Alta demanda de servicios y consultas ciudadanas

El compendio también refleja una alta interacción de la Sisalril con los usuarios del sistema, ya que durante el 2025 se atendieron 227,604 casos, de los cuales 209,478 estuvieron relacionados con solicitudes de información o trámites de subsidios.

El principal canal de atención fue el telefónico, con 155,443 llamadas, seguido de la atención presencial con 24,014 interacciones, la vía internet con 17,853, y el correo electrónico con 14,691 consultas.

Investigaciones y traspasos por irregularidades

En cuanto a los procesos de investigación, la Sisalril reportó 1,483 investigaciones por solicitudes atendidas, de las cuales 1,342 estuvieron motivadas por irregularidades, frente a solo 141 relacionadas con enfermedades o atenciones de alto costo.

Asimismo, se formalizaron 1,687 casos atendidos, definidos como solicitudes que requieren investigación y cuyo tiempo de respuesta puede variar entre uno y 30 días laborables. De ese total, 1,464 correspondieron a traspasos por irregularidades, mientras que 223 estuvieron vinculados a enfermedades, cirugías o atenciones de alto costo.

Supervisión, planes y sanciones

Durante el año 2025, la Sisalril realizó 199 supervisiones a entidades del sistema, de las cuales 138 se efectuaron a Prestadores de Servicios de Salud y 61 a Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).

Además, se evaluaron 188 planes de salud, logrando la autorización de comercialización para 160 de ellos.

En el ámbito sancionador, el organismo regulador emitió siete resoluciones sancionadoras, seis de ellas durante el último trimestre del año, esto es, de octubre a diciembre. También se registraron 15 resoluciones administrativas y se elevaron 11 recursos de inconformidad, según los datos oficiales.

En tanto, se registraron 17 auditorías financieras y 18 de sistemas, principalmente a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) privadas.